تجزیه و تحلیل علت ریشه ای: چهار مسئله اصلی منجر به تصادفات مکرر LOTO

تجزیه و تحلیل علت ریشه ای: چهار مسئله اصلی منجر به تصادفات مکرر LOTO
از موارد فوق، مشهود است که وقوع حوادث LOTO تصادفی نیست، بلکه نتیجه آسیب پذیری های متعدد در جنبه هایی مانند مدیریت ایمنی سازمانی، اجرای فرآیند و آموزش پرسنل است. مسائل اصلی عمدتاً در چهار نکته زیر نهفته است.
(1) آگاهی ایمنی ضعیف و ذهنیت رایج (ریسک کردن)
این رایج ترین و اصلی ترین دلیل است. برخی از سطوح مدیریتی شرکت‌ها اهمیت LOTO را به طور کامل درک نمی‌کنند و کارایی تولید را بر ایمنی اولویت می‌دهند و معتقدند که "Lockout/Tagout دست و پا گیر است و بر پیشرفت تاثیر می‌گذارد". از سوی دیگر، کارگران خط مقدم، ذهنیتی «بر اساس{1}}تجربه» و ذهنیت (ریسک کردن) دارند، و معتقدند که «قبلاً کار می‌کرد، پس دوباره کار می‌کند»، و به‌طور تصادفی مراحل Lockout/Tagout را حذف می‌کنند یا عملیات استاندارد شده را با یادآوری‌های شفاهی جایگزین می‌کنند، و نادیده گرفتن مخفی کردن بیش‌تر انرژی و حتی یک حادثه خطرناک {2} می‌تواند منجر شود.
(2) سیستم فرآیند ناقص و اجرای مسئولیت ناکافی
بسیاری از شرکت ها یک سیستم مدیریت کامل LOTO ایجاد نکرده اند، محدوده قابل اجرا، رویه های عملیاتی و تقسیم مسئولیت LOTO را به وضوح تعریف نکرده اند، و مقررات دقیقی در مورد روش ها و هنجارهای جداسازی انرژی برای انواع مختلف تجهیزات ایجاد نکرده اند. برخی از شرکت‌ها مقرراتی دارند، اما صرفاً تشریفاتی هستند، سیستم مدیریت حلقه بسته «برنامه - تأیید - اجرا - انتشار - بایگانی را ایجاد نکرده‌اند، دارای سوابق مفقود و فرآیندهای تأیید آشفته‌ای هستند که منجر به عملیات LOTO بدون رویه مشخص و با مسئولیت می‌شود. علاوه بر این، مدیریت LOTO واحدهای برون سپاری وجود ندارد و پرسنل برون سپاری در سیستم آموزش و نظارت LOTO شرکت گنجانده نشده اند که این نیز دلیل مهمی برای بروز بالای حوادث است.
(3) آموزش ناکافی و عملکرد غیر استاندارد-
عملیات LOTO دارای حرفه ای بودن قوی است و کارگران را ملزم به تسلط بر مهارت هایی مانند شناسایی انرژی، روش های جداسازی و استفاده از قفل می کند. با این حال، برخی از شرکت‌ها آموزش سیستماتیک LOTO را انجام نداده‌اند و صرفاً به کارکنان اطلاع داده‌اند که "آنها باید قفل و برچسب بزنند"، بدون انجام آموزش هدفمند برای موقعیت‌های مختلف و تجهیزات مختلف، و در نتیجه کارکنان، الزامات اصلی، مراحل عملیاتی و اقدامات احتیاطی LOTO را درک نمی‌کنند. به عنوان مثال، میانگین امتیاز یک شرکت ساختمانی در آزمون دانش LOTO برای 200 کارگر تنها 61 امتیاز بود، که خطاها عمدتاً در "طبقه بندی رنگ برچسب ها" و "تنظیم علائم هشدار دهنده" متمرکز شده بود و چنین خطاهای اساسی اغلب باعث بروز حوادث می شوند.
(4) وسایل فنی قدیمی و راندمان نظارت پایین
در حال حاضر، هنوز شرکت‌های زیادی وجود دارند که به برچسب‌های کاغذی سنتی و روش‌های ثبت دستی تکیه می‌کنند، که نه تنها کارایی پایینی دارند، بلکه مشکلاتی مانند از دست دادن رکورد، مشکلات همگام‌سازی داده‌ها و ناتوانی در ردیابی در زمان واقعی دارند. برخی از شرکت‌ها به قفل‌ها و برچسب‌های اختصاصی LOTO مجهز نشده‌اند، با مشخصات قفل متناقض و توانایی باز کردن آن‌ها به میل خود، برچسب‌های مبهم، و قرار دادن نامشخص، که نمی‌تواند به طور موثر به عنوان هشدار و جداسازی عمل کند. فقدان نظارت هوشمند به این معنی است که شرکت ها قادر به نظارت بر فرآیندهای عملیات LOTO در زمان واقعی نیستند و کشف و اصلاح به موقع تخلفات دشوار است.