زنگ خطر به صدا درآمده است: تجزیه و تحلیل موارد معمولی Lockout/Tagout (LOTO)، تقویت خط دفاع ایمنی صنعتی
در بخش تولید صنعتی، عملیات تعمیر و نگهداری تجهیزات، گام های مهمی برای اطمینان از ظرفیت تولید پایدار است. LOTO، یاقفل/تاگوتبه عنوان اصلی ترین اقدام ایمنی برای کنترل انرژی خطرناک و جلوگیری از راه اندازی تصادفی، به عنوان "آخرین خط دفاعی" برای محافظت از جان کارگران عمل می کند. با این حال، در واقعیت، بسیاری از شرکتها همچنان از بیتوجهی به مقررات LOTO و عدم اجرای رویههای عملیاتی رنج میبرند، که منجر به حوادث مکرر میشود، نه تنها باعث تلفات جانی و خسارات اقتصادی هنگفت میشود، بلکه سایهای محو نشدنی بر توسعه شرکت میافکند. این مقاله مطالعات موردی LOTO در صنعت را تجزیه و تحلیل میکند، به دلایل زیربنایی در پشت حوادث میپردازد، و نکات انطباق عملی را استخراج میکند و مرجعی برای شرکتهای صنعتی برای ایجاد یک خط دفاعی ایمنی ارائه میکند.
I. هشدار غم انگیز: حوادث مرگبار ناشی از حذف LOTO
ارزش اصلی ازقفل/تاگوتدر جداسازی فیزیکی و علامتگذاری واضح تجهیزات برای قرار دادن آن در «وضعیت انرژی صفر{{0}»، جلوگیری از راهاندازی تصادفی یا آزاد شدن انرژی در حین نگهداری و تعمیر است. با این حال، هر بار که فرآیند LOTO با سهل انگاری حذف شود یا مراحل عملیات اجرا نشود، ممکن است به فجایع جبران ناپذیری منجر شود. چندین مورد معمول زیر ارزش بازتاب عمیقی توسط کل صنعت دارد.
مورد اول: حادثه تعمیر و نگهداری مخزن نیتروژن در یک کارخانه شیمیایی - از دست رفتن برچسبهای بسته/تاگوت منجر به مرگ ناشی از خفگی، فرآیندهای آشفته و مخاطرات پنهان
در سال 2021، در طول عملیات تعمیر و نگهداری یک مخزن نیتروژن در یک کارخانه مواد شیمیایی، پرسنل تعمیر و نگهداری از رویه LOTO پیروی نکردند، شیر تامین مخزن نیتروژن را به صورت فیزیکی قفل نکردند و علامت هشدار "تعمیر در حال انجام است، شروع نکنید" را آویزان کردند و فقط به صورت شفاهی به اپراتور سایت اطلاع دادند-تامین را متوقف کند. در حین عملیات، اپراتور ناآگاه به اشتباه شیر تغذیه را باز کرد و نیتروژن با فشار بالا فوراً به فضای ایزوله هجوم آورد که منجر به مرگ فوری دو پرسنل تعمیر و نگهداری در مخزن شد. بررسی نشان داد که سابقه برچسب LOTO این شرکت برای بیش از 50٪ وجود ندارد و نظارت ایمنی روزانه تقریباً- وجود نداشت.
تصادفاً، یک کارخانه شیمیایی دیگر در سال 2022 نتوانست رویه LOTO را اجرا کند و باعث شد که تجهیزات به طور تصادفی راه اندازی شوند و در نتیجه 3 کارمند مجروح شوند و تقریباً 2 میلیون یوان ضرر اقتصادی مستقیم داشته باشند. این شرکت نه تنها با غرامت هنگفتی روبرو شد، بلکه در مخمصه مراحل قانونی قرار گرفت و شهرت برند آن به شدت آسیب دید. وجه مشترک این حوادث این است که شرکت فرآیند کامل LOTO را ایجاد نکرد، رکورد LOTO استاندارد نشد، مسئولیت اجرا نشد، کارکنان از آگاهی ایمنی ضعیفی برخوردار بودند و آنها عملیات استاندارد LOTO را با "دستورالعمل های شفاهی" جایگزین کردند و در نهایت بهای سنگینی را پرداخت کردند.
مورد دوم: تصادف آسیب مکانیکی در یک شرکت بتنی - برون سپاری مدیریت نظارت، مسئولیت LOTO باطل
در 23 مارس 2024، یک حادثه آسیب مکانیکی عمومی در Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd. رخ داد که منجر به 1 مرگ و زیان اقتصادی مستقیم 1.3 میلیون یوان شد. بررسی حادثه مشخص کرد که دلیل اصلی، نقض رویههای عملیاتی بوده و یکی از دلایل اصلی آن عدم اجرای روش LOTO توسط تیم تعمیر و نگهداری برونسپاری بوده است. شرکت ژنه تعمیر و نگهداری و تعمیر تجهیزات تولید را به شرکت اتوماسیون Zhuhai Chuangbo، گیم قرارداد فرعی واگذار کرد، اگرچه آنها یک توافقنامه تولید ایمنی را امضا کردند، اما به وضوح مسئولیت های خاصی را برای عملیات LOTO تعریف نکردند، و همچنین آموزش سیستماتیک LOTO را برای پرسنل برون سپاری انجام ندادند.
در زمان وقوع حادثه، پرسنل تعمیر و نگهداری برون سپاری در حال انجام تعمیرات تجهیزات تولید بتن بودند که منبع تغذیه تجهیزات را قفل نکردند و علامت هشدار را آویزان نکردند. تجهیزات به طور تصادفی شروع به کار کردند که باعث شد اپراتور توسط ماشین آلات له شود. این مورد حفرههای موجود در مدیریت واحد برونسپاری - نادیدهگرفتن آموزش LOTO و-نظارت در محل پرسنل برونسپاری، بدون احتساب مسئولیت LOTO در سیستم مدیریت ایمنی برونسپاری را آشکار کرد، در نتیجه اصل "چه کسی عمل میکند، چه کسی مسئول است" باطل شد و در نهایت منجر به یک فاجعه شد.
