با توجه به شکست یک میکسر شن و ماسه در یک کارخانه ریخته گری، کار تعمیر و نگهداری تا اواسط روز تکمیل نشد، بنابراین تیم تعمیر و نگهداری یک مکانیک را برای انجام کار تعمیر و نگهداری قبل از کار روز بعد مرتب کرد. در روز دوم، مکانیک متوجه شد که میکسر شن و ماسه با دستگاه کنترل ایمنی جرثقیل مجهز شده است و علامت هشدار دهنده "هیچ بسته شدن برای کار" در سوئیچ منبع ماسه شن و ماسه وجود ندارد. او به تنهایی برای تعمیر و نگهداری به مخلوط شن و ماسه وارد شد و درب به فاصله ای حدود 150 میلی متری رسید. در وظیفه کارگر زنبور عسل برای کار کردن در همان روز برای مقایسه زود کار می کند، قبل از اینکه در داخل ماشین کار کند که آیا کسی کار می کند، در داخل درب کابین به واسطه اراده اطمینان پیدا نمی کند، دستگاه صاف و صاف می کند. بلافاصله دستگاه را متوقف کنید، وقتی کسی صدای فریاد درون را میشنود. بعد از اینکه دستگاه خشکشویی متوقف شد، درب باز شد و مکانیک برای درمان به بیمارستان منتقل شد. او در همان روز به دلیل آسیب جدی او جان سپرد. پس از بررسی اپراتور وظیفه، متوجه شدیم که اپراتور دو روز پیش بدون رضایت هر بخش و بدون اطلاع رسانی به هر بخش، دستگاه کنترل ایمنی متصل به دستگاه درب را حذف کرد.
تحلیل و بررسی:
قانون جمهوری خلق چین در مورد ایمنی تولید تصریح می کند که بنگاه های تولید و کسب و کار باید تعمیر و نگهداری منظم و بررسی تجهیزات ایمنی را برای اطمینان از عملیات طبیعی انجام دهند. تعمیر و نگهداری، تعمیر و نگهداری و تعمیرات باید توسط کارکنان ثبت شده و امضا شوند. دستگاه کنترل کننده ایمنی درب دستگاه مخلوط شن و ماسه متعلق به تجهیزات ایمنی شن و ماسه میکسر است. اپراتور تعمیر و نگهداری آن را به طور منظم انجام نداد، اما آن را برداشت و قبل از راه اندازی دستگاه بازرسی انجام نداد، که منجر به وقوع این تصادف شد.
