هنگامی که کارکنان اکسید اتیلن گیاه صدای غیرطبیعی تخلیه هوا را شنیدند، آنها بلافاصله درمان اضطراری برای برج را انجام دادند، غذا را قطع می کردند، بخار گرم و دیگر اقدامات را قطع می کردند، و به محل مورد نظر برای بازرسی و تایید وارد شدند و متوجه شد که سوپاپ ایمنی بالا اکسید اتیلن برج برج T-430 پر شده است. 5:37 لوازم جانبی سر reboiler کتری برج دارای دود سفید است. آتش سوزی در نزدیکی بالای سر ربویلر آغاز شد. آتش خاموش شد و یک هشدار آتش زده در 6:03 صبح مطرح شد. 6:04 انفجار در برج پالایش وجود داشت.
دلیل غیر مستقیم
عدم انجام مسئولیت پست منجر به تصحیح اشتباه، عمل نادرست و دفع نامناسب شرایط کاری غیرمعمول می شود.
در طراحی لوله لوله راهنمای فشار دستگاه نقص وجود دارد. اینترفیس فشار برج T-430 یک راهنمای فشار با فرستنده کنترل فشار و فشار سنج میدان دارد.
مدیریت فناوری در جای جای نیست. خطر ایجاد شرایط غیر طبیعی کارخانه تصفیه اتیلن اکسید به خوبی درک نمی شود.
مدیریت تولید و عملیات در دست نیست، کارگاه به طور کامل سیستم مدیریت شرکت را اجرا نکرده است، شرایط کار غیرمعمول را ثبت نکرده و به آنها تحویل داده و شرایط کار غیرمعمول را به برنامه ریزی گیاه و مدیران کارخانه گزارش نکرده است.
بررسی و کنترل خطرات مخفی بی اثر است. اگر چه همان نوع برج T-410 که اخیرا در دستگاه اضافه شده است، منبع مستقر منبع را به خود اختصاص داده است، شناسایی خطر و ارزیابی ریسک برای تنظیم منبع منبع برج T-430 را انجام نداده است و خطرات پنهانی طراحی نشده است کشف و اصلاح در زمان.
آموزش کارکنان در دسترس نیست، و توانایی قضاوت و مقابله با شرایط غیرطبیعی کار زیاد نیست.
