هشدار ایمنی: OSHA حوادث را ثبت می کند
شرح حادثه: تخلیه اپراتور از یک سیستم جمع آوری گرد و غبار. هنگامی که او متوجه شد که هیچ گرد و غباری از BF159 بیرون نمی آید، دست راستش را از پایین دریچه دوار RV158 هل داد تا مطمئن شود که دریچه مسدود شده است.
نوک انگشتان میانی و حلقه ای او توسط یک دریچه دوار در دست راستش خرد شد و باعث شکستگی به فیلانژ بالای انگشت میانی و نیمه اول فالانژ بالای انگشت حلقه شد. او به سرعت به بیمارستان منتقل شد و در آنجا ۱۰ بخیه بر روی هر دو استخوان فالانژ خود دریافت کرد و شکستگی را ثابت کرد.
علت کلیدی :(کاهش تصادف اتفاق می افتد)
1. عمل اشتباه / عمل -- دست به دریچه دوار
2. هیچ علامت هشدار آشکار برای یادآوری اپراتور وجود دارد
3. دنبال SOP نیست
علت ریشه:
1. عدم آگاهی LOTO و آگاهی حفاظت از خود (دست به دریچه دوار)
2. هیچ گارد مکانیکی مناسب برای جلوگیری از نفوذ دست به دریچه دوار وجود دارد
3. عدم شناسایی خطرات و توسعه SRA
4. SOP است به اندازه کافی دقیق نیست ، به ویژه ، آن را نشانی از یک راهنمای حل مسئله را شامل نمی شود
اصلاح فوری:
1. نصب صفحه نمایش مش به عنوان حفاظت مکانیکی بلافاصله -- تکمیل (نگاه کنید به شکل در صفحه بعدی)
۲- یک تابلوی علامت هشدار دهنده تنظیم کنید تا به اپراتور یادآوری کند که دستش را داخل دریچه دوار نذارد -- انجام شده (شکل را در صفحه بعدی ببینید)
3. اطلاع همه کارکنان هرگز به لمس / بیش از حد نزدیک به دریچه دوار بدون انجام LOTO -- انجام شده (نگاه کنید به شکل در صفحه بعدی)
