تجزیه و تحلیل علت ریشه ای: چهار مسئله اصلی منجر به تصادفات مکرر LOTO
از موارد فوق، مشاهده تصادفی نبودن حوادث LOTO کار دشواری نیست. بلکه نتیجه آسیبپذیریهای متعدد در جنبههایی مانند مدیریت ایمنی سازمانی، اجرای فرآیند و آموزش پرسنل است. با توجه به استانداردهای OSHA و وضعیت فعلی صنعت، مسائل اصلی عمدتاً در چهار نکته زیر نهفته است.
(1) آگاهی ایمنی ضعیف، با ذهنیت رایج "خوشبختانه".
این رایج ترین و اصلی ترین دلیل است. برخی از سطوح مدیریتی شرکتها اهمیت LOTO را دستکم میگیرند و کارایی تولید را بر ایمنی اولویت میدهند و معتقدند که «قفل کردن و برچسبگذاری دست و پا گیر است و بر پیشرفت تأثیر میگذارد». از سوی دیگر، کارگران خط مقدم «تجربه-تفکر مبتنی بر تجربه» و «خوشبختانه ذهنیت» دارند، فکر میکنند که «قبلا کار میکرد، پس دوباره کار میکند» و بهطور تصادفی مراحل قفل کردن و برچسبگذاری را حذف میکنند یا عملیات استاندارد شده را با «یادآوریهای شفاهی» جایگزین میکنند، غفلت از پنهانسازی و نقض ناگهانی انرژی میتواند منجر به یک حادثه خطرناک شود. همانطور که قانون هاینریش نشان می دهد، پشت هر حادثه جدی، 29 تصادف جزئی و 300 پیش ساز ناتمام وجود دارد. هر عمل ریسک بدون پیروی از هنجارهای LOTO، شرکت را به حادثه نزدیکتر می کند.
(2) سیستم فرآیند ناقص و اجرای مسئولیت ناکافی
بسیاری از شرکت ها یک سیستم مدیریت کامل LOTO ایجاد نکرده اند، محدوده قابل اجرا، رویه های عملیاتی و تقسیم مسئولیت LOTO را به طور واضح تعریف نکرده اند، مقررات دقیقی در مورد روش های جداسازی انرژی و هنجارهای برچسب گذاری برای انواع مختلف تجهیزات وضع نکرده اند، و در مقایسه با استانداردهای OSHA، شکافی وجود دارد که "شرکت نیاز دارد تا برای رویه های LOTO خود، امکانات مناسب را تدوین کند". برخی از شرکتها دارای مقررات هستند، اما صرفاً فرمالیستی هستند، سیستم مدیریت حلقه بسته {- تأیید برنامه - اجرا - حذف - بایگانی ایجاد نکردهاند، سوابق برچسبگذاری مفقود و فرآیندهای تأیید آشفتهای دارند، که منجر به عملیات LOTO بدون پاسخگویی به فرآیندهای واضح و مشخص میشود. علاوه بر این، مدیریت LOTO برای پیمانکاران خارجی وجود ندارد، و کارگران خارجی در سیستم آموزش و نظارت LOTO شرکت گنجانده نشده اند، که این نیز دلیل مهمی برای بروز بالای حوادث است.
(3) آموزش ناکافی و عملکرد غیر استاندارد-
عملیات LOTO دارای حرفه ای بودن قوی است و کارگران را ملزم به تسلط بر مهارت هایی مانند شناسایی انرژی، روش های جداسازی و استفاده از قفل می کند. با این حال، برخی از شرکتها آموزش سیستماتیک LOTO را انجام ندادهاند و صرفاً بدون انجام آموزشهای هدفمند برای موقعیتها و تجهیزات مختلف به کارکنان اطلاع دادهاند که «قفل کردن و برچسبگذاری لازم است»، در نتیجه کارمندان الزامات اصلی، مراحل عملیاتی و اقدامات احتیاطی LOTO را درک نمیکنند، و نمیتوانند الزامات اساسی استانداردهای OSHA را برآورده کنند که «شرکت باید اطمینان حاصل کند که کارکنان در عملیاتهای LOTO تسلط دارند». میانگین امتیاز یک شرکت ساختمانی از آزمون دانش LOTO برای 200 کارگر تنها 61 امتیاز بود که خطاها عمدتاً در "طبقه بندی رنگ برچسب گذاری" و "تنظیم علائم هشدار" متمرکز شده بود و چنین خطاهای اساسی اغلب به محرک حوادث تبدیل می شوند.
(4) ابزار فنی قدیمی و کارایی پایین نظارتی
هنوز تعداد زیادی از شرکتها به روشهای سنتی برچسبگذاری کاغذ و ثبت دستی تکیه میکنند، که نه تنها کارایی پایینی دارند، بلکه مشکلاتی مانند از دست دادن رکورد، مشکلات همگامسازی دادهها و ناتوانی در ردیابی در زمان واقعی دارند. برخی از شرکتها به قفلها و علائم اختصاصی LOTO مجهز نشدهاند، با مشخصات متناقض و قابلیت باز شدن به دلخواه، علائم تار، و مکانهایی که چشم-نیز، نقش هشدار دهنده و انزوا را ایفا نمیکنند. فقدان ابزار نظارتی هوشمند، شرکتها را از نظارت بر فرآیندهای عملیات LOTO در زمان واقعی باز میدارد و تشخیص و تصحیح سریع تخلفات را دشوار میسازد، و همچنین از دیجیتالیسازی صنعتی و روند توسعه اطلاعاتی فعلی جدا میشود.
