با حذف فرآیند قفل، یک اشتباه منجر به یک تراژدی جبران ناپذیر شد.
در ساعت 3:50 بامداد 26 نوامبر 2025، یک خط تولید 1300 تنی خودکار مهر زنی در شرکت دچار نقص انسداد شد. کارگر تعمیر و نگهداری جیانگ برای تمیز کردن و رفع اشکال قالب ها وارد تجهیزات شد. با توجه به مقررات تولید ایمنی ملی و سیستم ایمنی داخلی شرکت، تعمیر و نگهداری تجهیزات باید به طور کامل از فرآیند LOTO Lockout پیروی کند: قطع منبع تغذیه اصلی، قطع منبع انرژی، آویزان کردن برچسب‌های هشدار، پرسنل عملیاتی به تنهایی قفل‌های ایمنی شخصی را نصب می‌کنند، فشار باقیمانده تجهیزات را آزاد می‌کنند و سپس کار تعمیر و نگهداری را انجام می‌دهند.
با این حال، اعضای تیم در سایت معمولاً خوشبختانه ذهنیتی داشتند، فقط دکمه توقف اضطراری سایت را فشار می‌دادند، بدون قطع منبع تغذیه اصلی، قفل کردن، آویزان کردن علامت هشدار تعمیر و نگهداری، و عدم استفاده از قفل ایمنی LOTO، قلاب قفل داخلی یا ابزار ایستگاه قفل مدیریتی. تعمیر و نگهداری یک ساعت به طول انجامید، در ساعت 4:45 صبح، ناظر خط تولید ژو سوئیچ اصلی توقف اضطراری را مجددا تنظیم کرد و به طور شفاهی به اپراتور اطلاع داد که به طور موقت تجهیزات را راه اندازی نکند. به دلیل صدای زیاد ماشین‌آلات کارگاه و ایجاد مانع در{7}}ارتباطات در محل، اپراتور اشتباهاً قضاوت کرد که تعمیر و نگهداری کامل شده است و مستقیماً درب ایمنی تجهیزات را بست و خط تولید مهر زنی را شروع کرد.
در این زمان، جیانگ هنوز در منطقه عملیات قالب ماشین ابزار بود. تجهیزات فوراً قالب را بست و نیروی فشرده کننده عظیمی ایجاد کرد. پرسنل تعمیر و نگهداری فرصتی برای تخلیه نداشتند و در محل تحت فشار مکانیکی شدید قرار گرفتند. پس از 120-نجات در سایت، تایید شد که علیرغم تلاش ها جان باختند.
در تجزیه و تحلیل عمیق-چهار حفره اصلی مدیریت LOTO با هم ترکیب شدند و خط دفاعی ایمنی کاملاً از بین رفت.
تیم تحقیق بر روی-تحقیقات سایت، نظارت بر فیلم‌های ویدئویی، و بازجویی از پرسنل، مرتب‌سازی سطوح مختلف تخلفات در تصادف انجام داد، که همگی به شکست سیستماتیک سیستم تاگوت LOTO Lockout شرکت اشاره می‌کنند:
آگاهی ایمنی کارکنان کم بود، و آنها معمولاً مراحل اصلی LOTO را حذف می کردند.
این تیم مدت‌ها عادت نقض "فقط فشار دادن دکمه توقف اضطراری، بدون تاگوت LOTO" را شکل داده بود. پرسنل تعمیر و نگهداری عموماً بر این باور بودند که برای تمیز کردن عیب به طور موقت نیازی به فرآیند قفل کردن دست و پا گیر نیست و نمی دانستند که کلید توقف اضطراری فقط به طور موقت منبع تغذیه را قطع می کند، مدار اصلی هنوز روشن است و خطر راه اندازی تصادفی وجود دارد. کارگاه یک ایستگاه قفل مدیریت استاندارد (ایستگاه مدیریت قفل متمرکز) تنظیم نکرد، قفل‌های ایمنی، قلاب‌های قفل چند نفره{{1} و برچسب‌های هشداردهنده به‌طور تصادفی روی هم انباشته شدند، که دسترسی کارمندان را ناخوشایند می‌کند و باعث تشویق بیشتر به نقض عملکرد می‌شود.
سیستم مدیریت LOTO شرکت بر روی کاغذ پیاده سازی شد.
شرکت رویه‌های عملیات جداسازی انرژی را نوشته بود، اما نقاط قفل انحصاری را برای هر تجهیزات تقسیم نکرد، ابزارهای مطابق با LOTO مانند قلاب‌های قفل گسترش، قفل‌های قطع کننده مدار، و قفل‌های شیر برای ماشین‌های مهر زنی را ارائه نکرد. هیچ ایستگاه کاری ذخیره‌سازی قفل ثابتی وجود نداشت، تعداد قفل‌های ایمنی کافی نبود، و هنگامی که چندین نفر مشغول تعمیر و نگهداری بودند، هیچ قلاب قفل داخلی قفلی وجود نداشت، که قادر به دستیابی به یک-نفر-یک-قفل و قفل مشترک نبودند.
آموزش ایمنی و نظارت{0}در سایت کاملاً وجود نداشت.
آموزش ویژه LOTO برای کارمندان جدید و قدیم فقط یک امر رسمی بود، بدون تمرین واقعی توقف - جداسازی - قفل کردن - تأیید مدار برق. در طول تعمیرات شیفت شب، هیچ ناظر ایمنی تمام وقت ترتیب داده نشد، هیچ مکانیسم تایید تعمیر و نگهداری واحدی در میان تیم‌ها وجود نداشت، و فقط از انتقال شفاهی اطلاعات عملیات استفاده شد، که مستعد انحراف اطلاعات بود.
بازرسی های ایمنی روزانه خطرات نقض LOTO را بررسی نکردند.
بازرسی ایمنی کارگاه فقط بر ظرفیت تجهیزات متمرکز بود و هرگز اجرای قفل در عملیات تعمیر و نگهداری را بررسی نکرد. برای تخلفات جدی مانند نگهداری طولانی مدت ناامن و دور زدن حفاظت ایمنی، آنها متوقف یا ارزیابی نشدند و با گذشت زمان، یک نقطه کور ایمنی بزرگ ایجاد شد.
