تاریخچه تصادف
یک صبح فوریه، یک پمپ تقویت کننده منبع آب نگهداری کارکنان تعمیر و نگهداری کارخانه. شخص مجاز به کار در عملیات پمپ، در اقدامات خرابی برق متوقف خواهد شد، زیرا کامیون دست دوم 380V سوئیچ کارت سوئیچ عامل را متوقف می کند، سوئیچ به سمت "وضعیت تعمیر و نگهداری"، هنوز در موقعیت "عملیات" کشیده نمی شود. پس از صدور مجوز و شخص مسئول این اثر، پس از موافقت، تایید آن را در محل، علامت "هیچ بسته شدن و بدون کار" را قطع و شروع به کار تعمیر و نگهداری.
در طول تعمیر و نگهداری، مانیتور اتاق سوئیچ را بررسی کرد و متوجه شد که سوئیچ پمپ تقویت کننده در موقعیت عملی قرار دارد. او علامت را بدون مجوز پایین آورد و سعی کرد قفل را به موقعیت "تعمیر و نگهداری" باز کند. هنگامی که باز کردن نزدیک باز شود، دکمه "نزدیک" را فشار دهید، سوئیچ را ببندید، پمپ تقویت کننده تجزیه شده، یک پرسنل تعمیر و نگهداری را متوقف می کند تا خطرناک باشد، خطر صدمه شخصی را به همراه داشته باشد.
مشکلات و عوامل مواجهه با آن
1. اپراتور به طور جدی قوانین را نقض می کند و نمی تواند سوئیچ را به موقعیت "تعمیر و نگهداری" بکشد، همانطور که با بلیط کاری لازم است. سوئیچ هنوز در حال کار است
برای کار؛
2. شخص مسئول این کار به طور جدی قوانین و مقررات را نقض می کند، شناختن این که سوئیچ هنوز در حالت "در حال اجرا" قرار دارد و اقدامات لازم را برای جلوگیری از چرخش ناگهانی بدن پمپ انجام نداده است، بنابراین او موافقت می کند شروع کند کار و مسئولیت اعضای تیم کاری نیست؛
3. مانیتور عملیات به طور جدی نقض قوانین و مقررات و انجام عمل الکتریکی بدون مجوز به منظور انجام مراحل بلیط عملیات.
